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2022-06-02 16:14

为roe案件后的美国推广堕胎药物的努力内部

如果最高法院在今年夏天推翻罗伊诉韦德案(Roe v. Wade),就像一份泄露的草案意见所显示的那样,堕胎可能会在美国的大约一半地区被禁止或严格限制。但这并不一定意味着这个国家会回到1973年之前的世界,当时具有里程碑意义的最高法院案件将堕胎权写入宪法。

可以在网上订购和邮寄的堕胎药,已经从根本上改变了美国的生育权。米非司酮和米索前列醇这两种药物的治疗方案,理论上可以安全地带到任何地方,包括在人们的隐私的家里,无需进行手术,去国外旅行,请假,或在诊所外面对抗议者。在某种程度上,正是因为这种便利,堕胎药片(也被称为药物流产)现在是美国最常见的终止妊娠的方法

但堕胎权利倡导者表示,在获得这些药物方面仍然存在巨大障碍。由于复杂的法律和监管障碍在不同的州,加上社会问题,如贫困和缺乏互联网接入,许多潜在的患者要么从未听说过堕胎药,或者不知道在哪里,如何把他们安全,无论他们是合法的。医疗专业人士也常常同样感到困惑。许多目前不提供堕胎服务的人对药物本身知之甚少,而提供堕胎服务的人,他们的资源非常少,必须为自己和病人在错误信息和不断变化的法律风险的迷宫中穿行。19个州的保守派议员通过了一些法律,这些法律实际上禁止远程医疗的使用,并限制了药片的使用地点,从而使法律问题进一步复杂化。在这种令人困惑的局面中,许多人转向了互联网,在那里他们面临着不同的问题:误导性的信息,模仿可靠组织设计的网站,以及可以收集他们的数据并吸收更多知识来安全导航的平台。

随着最高法院准备推翻Roe案件的判决,以及共和党领导的州通过了越来越多的限制性法律,堕胎权利倡导者正竞相走在这条曲线的前面。在过去的几个月里,倡导团体发布了获取堕胎药物的在线指南,在纽约市地铁上购买广告活动,并推出了如何在现有的医疗体系之外“自我管理”堕胎的在线课程。互联网隐私专家已经发布了工具包来帮助个人保护他们的数字足迹,并配备了热线电话来回答那些正在服用堕胎药的人的医疗问题,因为他们预计需求会增加。资助堕胎的组织也在筹集数百万美元,以帮助补贴或支付个人的药物费用,并帮助人们前往那些可以合法开具这些药物的州。医生组织融资项目医疗居民了解药物堕胎,并鼓励一系列广泛的医生起床速度对堕胎药,周围的法律氛围,已经开始在网络上传播的错误信息,在全国州议会。

Plan C是一个致力于传播如何获取和服用堕胎药物信息的组织,该组织的联合创始人Elisa Wells说,药物堕胎在任何后roe案件判决时代都将是至关重要的。她说:“过去和现在的一个巨大区别是,你确实有这些药物,它们就在我们的社区里,可以通过互联网获取。”“我们希望,即使受到限制,这至少能让人们获得医疗安全的护理。”

向病人和医务人员推送信息布特堕胎药

自米非司酮于2000年获得美国食品和药物管理局(FDA)批准以来,药物流产的数量一直在稳步增加。在美国,绝大多数的堕胎都是在怀孕13周或之前完成的,所以堕胎药被批准使用10周,是很多病人的一个选择。2020年,这种药物占美国堕胎总数的54%。这一增长的部分原因是COVID-19大流行,在此期间,保守的州迫使一些实体诊所暂时关闭,远程医疗预约增加。另一个主要因素是FDA在2021年4月的一项决定,在大流行期间取消对邮寄堕胎药的限制;去年12月,它永久延长了这一政策。

加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco)的副教授Ushma Upadhyay在22个州领导了一项关于远程医疗中堕胎药物使用情况的研究,他说,如果药物流产的使用增加了,那么获得药物的渠道却不均衡。

“很多人甚至不知道堕胎药的存在,”她说。“如果他们知道堕胎药的存在,他们不知道他们可以通过远程医疗获得这些药物,而不需要亲自访问,他们不需要告诉很多人他们的决定。根据无党派机构凯撒家庭基金会(KFF)的数据,在2020年,只有大约五分之一的成年人听说过药物堕胎。

Upadhyay说,有色人种、移民、居住在农村地区的人以及青少年不太可能获得堕胎药物。在她的研究中,三家主要的药物流产远程医疗公司都没有使用医疗补助计划或提供英语以外的服务,其他公司也有类似的障碍。黑人和西班牙裔美国人,低收入人群,以及那些住在远离城市的人家里不太可能有宽带网络,因此可能很难通过远程医疗获得处方。

在Upadhyay的研究中,最初接受堕胎药物治疗的3200名患者中,有近三分之二是白人,而全国堕胎患者中,白人约占40%。Upadhyay的研究还显示,82%服用过堕胎药的人生活在城市地区,其中近75%的人年龄在18至34岁之间。

在禁止堕胎的州获得堕胎药物的挑战

虽然药物堕胎是不违法在俄克拉何马州以外的任何国家,只是通过了一项法律禁止堕胎的时刻“施肥”,22个州的立法委员们已经推出了一系列新的账单自今年1月以来,严重限制或完全禁止堕胎药。许多州已经通过了法律,要求开处方的临床医生在服药时必须在场,这有效地禁止了远程医疗预约,即先开堕胎药,然后邮寄给病人。一些国家还明确禁止为堕胎提供远程医疗。有三个州宣布自我管理堕胎为非法。虽然立法者通常针对的是堕胎提供者而不是患者,但堕胎药——患者可以通过邮寄或网上订购而无需医生参与——使这一动态复杂化。

官员们不仅更难对不在本州居住的堕胎服务提供者实施法律,而且即将到来的最高法院裁决也让一些反堕胎的议员胆大了起来。5月4日,在最高法院的泄密事件发生两天后,路易斯安那州的立法者提出了一项立法,将所有堕胎——包括药物流产——归类为谋杀,并允许检察官起诉病人。尽管从任何角度来看,该法案都是极端的,但即使是那些没有明确将患者行为定为犯罪的州,也可能会使个人面临法律风险。

上个月,26岁的莉泽尔·埃雷拉在德克萨斯州因涉嫌自我管理堕胎而被捕,这引发了人们对官员将如何对待那些在法律上有堕胎限制的州的人的担忧。埃雷拉就医的医院工作人员向执法部门举报了她,导致了临时谋杀指控。虽然当局最终撤销了指控,但她在监狱里待了三天。德克萨斯州已经禁止怀孕六周后堕胎,但这项法律不会对寻求堕胎的个人处以刑事处罚,也没有其他法律适用于本案。

“我担心寒蝉效应,”民权律师、福特基金会(Ford Foundation)技术研究员辛西娅•康蒂-库克(Cynthia Conti-Cook)表示。“最有可能成为调查、监视和起诉目标的是黑人占多数的社区和移民社区,以及以任何其他方式经历过历史压迫的社区。”

Leah Coplon是一名注册护士和助产士,也是“按需堕胎”(Abortion on Demand)的临床操作主任。该组织在21个州通过邮寄方式提供堕胎药。而堕胎的需求只有邮件药片州是合法的,有些病人担心医疗保健和执法官员的审查,而另一些人则担心自己的朋友和家人,可能不支持他们的决定堕胎,可以采取行动来制止他们。科普龙解释说,因为药物流产的结果看起来和流产一模一样,而且可以在医疗保健环境中进行这样的治疗,患者不必告诉任何人他们服用了药物。

病人住在19个州的任何邮件限制堕胎药仍然能够访问药丸从现场诊所或从国际服务像奥地利援助访问一组由荷兰医生,丽贝卡Gomperts博士船只堕胎药全部50个州。对于那些在邮寄药物是合法的州的病人,冈珀特与9家美国供应商合作;对于那些在限制药品供应的州的病人,她自己开处方,并从印度的一家药店采购药物。2019年,FDA要求援助通道停止,称仿制药米非司酮是一种“商标错误、未经批准的药物”,但援助通道起诉了该机构,FDA最终没有对该组织采取进一步行动。

一些美国供应商也在寻找变通办法。远程医疗堕胎药物公司Just the pill的医疗主任朱莉·阿马恩(Julie Amaon)博士有时会告诉患者开车到最近的允许远程医疗开出避孕药的州。然后,她安排将药片送到联邦快递(FedEx)、UPS或邮局取件点。Just the Pill还计划为流动诊所配备人员,这些诊所将前往伊利诺伊州、宾夕法尼亚州和新墨西哥州等州,这些州的堕胎可能仍然合法,但与反堕胎法严格的州接壤。Amaon说,这种流动诊所将有助于“消除所有药物流产,使实体诊所能够专注于程序”。

另一家远程医疗堕胎药物公司Hey Jane,也向纽约、加利福尼亚、华盛顿、伊利诺斯、科罗拉多和新墨西哥州等堕胎可能基本合法的州的邮政信箱和其他取件点运送类似的药物。“Hey Jane”首席执行官Kiki Freedman表示,她选择这些州是因为共和党领导的州禁止堕胎,这些州预计会有大量患者涌入。

通过社交媒体进行教育既重要又有问题

另一家远程提供堕胎药的公司Carafem的高管梅丽莎·格兰特(Melissa Grant)说,耻辱和错误信息几乎和法律限制一样有问题。

“你可能会说,‘我有一个很棒的牙医,’但你很少会说,‘嘿,这是一个堕胎的好地方,’”格兰特说。“我们必须找到接触人们的方法,让他们知道我们不是危机怀孕中心,我们是真实的,你可以来这里,相信我们。”

为此,Carafem运营了一项短信支持服务,在患者自行管理堕胎时回答他们的问题。其他热线,包括Repro法律帮助热线和流产热线,也提供类似的支持。最近,该热线的志愿者人数从40人增加到了50人。

其他堕胎权利倡导者正在努力为搜索和社交媒体平台提供可靠的信息。“C计划”建立了一个在线目录,所有50个州的人们都可以在该目录上找到邮寄堕胎药的服务。它还提供了每个州的法律信息,以及患者面临的潜在法律风险。Plan C还在社交媒体平台上发布关于药物流产的艺术作品、信息和付费广告。在最高法院草案泄露后的第二天,Plan C的网站流量出现了巨大的增长,达到了5.6万名访问者,高于泄漏前每天平均2300名的水平。

“在很多方面,互联网显然都是(与roe案件发生前的时代相比)一个巨大的进步,而且是我们分享信息能力方面的一个强大工具,”Plan C的联合创始人兼联席主管威尔斯说。

但这些信息只对那些能够在第一时间找到它的人有用。提供堕胎服务的机构和学者说,许多想要堕胎的病人要么没有私人网络接入,要么担心他们的在线搜索历史可能会让他们承担法律责任。一些组织发布了指南,帮助人们在搜索堕胎信息时保护自己的数据。另一些人则采取措施打击反堕胎团体散布的虚假信息,这些团体经常在其在线广告中使用一些短语和图像,引诱人们搜索有关堕胎的信息,以阻止他们终止妊娠。

例如,反堕胎怀孕中心的网站上经常会有关于药物流产的常见问题,但也会有这样的警告:药物流产可能是危险的,或者鼓励人们预约了解更多。只有细则明确说明他们不提供堕胎服务。其他反堕胎团体也提倡“堕胎药物逆转”疗法,美国妇产科医师学会表示,这种疗法“没有科学依据”。

Plan C和其他堕胎权利倡导者表示,包括Facebook和Instagram在内的社交媒体平台经常删除他们的帖子,拒绝刊登广告,或者在很少或根本没有解释的情况下删除他们的页面。例如,去年秋天,德克萨斯州一项禁止堕胎的法律在实施约六周后生效,就在几天前,“C计划”的Instagram账户被暂停;Wells说,C计划被告知违反了平台的社区指南或使用条款。Plan C的社交媒体经理玛莎•迪米特里托(Martha Dimitratou)表示,该公司的许多广告和帖子仍然会被Instagram和Facebook撤下。迪米特拉图提供的截图显示,Facebook上的广告,如“诊所堕胎有安全的替代方案”和“堕胎药属于需要它们的人”,因为违反了Facebook禁止销售或使用“不安全物质”的广告的政策而被拒绝。上个月宣传“药物流产”和“自我管理流产”的活动的广告也因为同样的原因被拒绝。

Facebook和Instagram的母公司meta拒绝回答有关“C计划”或其他群组帖子的问题。meta的一名发言人表示,该公司的平台允许发布提高堕胎意识的帖子和广告,并提供包括堕胎药在内的堕胎信息,但该公司不允许直接销售处方药。所有堕胎内容也必须遵循平台在处方药、虚假信息、欺凌和骚扰等话题上的政策。

迪米特里拉图称这些政策“适得其反”。她说:“在整个过程中,你必须花很多时间去说服人们,让他们相信堕胎药是合法和安全的。”

“援助通道”(Aid Access)也遇到过类似的问题,持证护士助产士克里斯蒂·皮特尼(Christie Pitney)说,她与该组织合作,在远程医疗堕胎合法的州开堕胎药,并帮助运营该组织的社交媒体。皮特尼说,5月10日,在最高法院泄密事件发生后,人们对援助通道的兴趣激增,援助通道的Instagram账户被暂停。它已经被修复,但她和冈珀特说,其他问题还在继续。

Gomperts创立的另一个向世界各地邮寄堕胎药的组织Women on Web,根据Dimitratou提供的截图,该组织在Facebook和Instagram上的广告也被拒绝了。Dimitratou也经营着该组织的社交媒体。迪米特拉图表示,谷歌在2020年5月更新算法时,Women on Web出现在搜索结果的位置更靠后,导致流量下降了75%。

“你如何确保所有需要你的人都能找到你?”这就是这些法律的危害所在。这会让人们很难找到信息,”冈珀特说。“当这是非法的时候,没有人会再提供这些信息,这就成了一种禁忌。这是内化的,所以人们很害怕,他们不敢再谈论它。然后信息就变得更难找到了。”

谷歌发言人告诉《时代》周刊,其算法的改变并不是为了惩罚或使任何一个网站受益。发言人说:“我们的搜索排名系统旨在从最可靠的来源返回相关结果,而在与健康事宜有关的关键话题上,我们更重视可靠的信号。”“我们会向网站所有者和内容生产者提供足够的相关更新通知,以及可行的指导。”

在其他严格限制堕胎的国家,包括波兰和沙特阿拉伯,谷歌不允许与堕胎相关的广告,一些地方的社交媒体发帖也受到更多限制。目前尚不清楚,如果美国一些州像外界普遍预期的那样,完全禁止堕胎,那么科技公司将如何处理美国的广告。

一个由堕胎权利组织和提供商组成的联盟计划在6月的一个数字权利会议上会面,分享应对复杂的社交媒体政策的策略,并制定一份他们希望从大型科技公司那里看到的改进清单。与此同时,许多组织正在努力接触线下的人们。几个月来,当地的堕胎权利活动人士一直在举办自我管理堕胎的培训。去年8月,“C计划”的活动人士开着一辆卡车在德克萨斯州转悠,车上挂着一块为堕胎药做广告的移动广告牌。今年春天,该组织出资在纽约市地铁上做了彩色广告。

一个新的前线:家庭医生和其他不做堕胎手术的人

切尔西·法索博士是纽约的一名家庭医学医生,为非营利组织生殖健康医生工作。她说,对医疗保健提供者进行教育也有必要。她说,堕胎不应该和其他类型的医疗护理区别对待。“大多数家庭医生,像我一样,从婴儿时期就开始照顾他们,直到他们走向生命的尽头,”法索说。“当人们带着怀孕来到这里时,我们真的有责任就他们的所有选择向他们提供建议。”

一些组织已经将这一信息铭记于心。“生殖健康创新教育”是加州大学旧金山分校比克斯比全球和生殖健康中心的一个项目,该项目推出了一系列视频,向堕胎受到严格限制的州的医疗提供者传授如何照顾那些自我管理堕胎的患者。

家庭医学生殖健康教育(RHEDI)试图通过为家庭医学住院医生项目提供资金和支持来尽早传播这一信息,这些项目希望将堕胎护理纳入其课程。RHEDI的执行董事Erica Chong说,一些“医科学生惊讶地发现,你可以是一名家庭医学医生或初级保健医生,却提供堕胎服务。”“这是需要克服的第一个障碍。”

1997年,也就是FDA批准米非司酮的前几年,KFF调查的美国家庭医学医生中,约有一半表示有兴趣向患者提供米非司酮。根据2020年发表在《家庭医学》(family Medicine)上的一项研究,几十年后,只有大约3%的早期职业家庭医生真正提供堕胎服务。在这一群体中,约40%的人表示他们只提供药物流产,而不是程序流产。

华盛顿大学(University of Washington)的堕胎服务提供者和家庭医学医生艾米丽·戈弗雷(Emily Godfrey)博士说,监管限制是问题的一部分。尽管米非司酮一再被证明是安全的,但米非司酮仍受FDA风险评估和缓解策略项目的约束,该项目为监管机构认为存在潜在风险的药物提供保障措施。戈弗雷说,在这个项目下,提供者在开米非司酮之前必须注册,这一额外的步骤可能是一个重大的障碍,特别是对那些在不提供堕胎护理的宗教附属卫生系统工作的人。超过30个州还要求医生开具处方,这就缩小了医疗服务提供商的规模,将执业护士、医师助理和其他临床医生排除在外。

RHEDI的课程和项目经理伊恩·拉格(Ian Lague)说,由于米非司酮受到FDA的严格监管,一些供应商对提供米非司酮持谨慎态度。“这在很大程度上是一个信心问题,”拉格说。“人们觉得他们需要更多的培训”——即使他们完全合格。研究表明,这种药片的有效性为95%,并发症率不到1%,比泰诺或伟哥更安全。

法律要求是另一个障碍。例如,在犹他州,医生被要求告诉病人药物流产是可逆的。其他法律,包括德克萨斯州和俄克拉荷马州的法律,也使得任何帮助堕胎的人都有可能受到法律诉讼,所以“谈论它或转诊病人都很害怕,”药物堕胎提供商Choix的首席执行官辛迪·亚当说。

一些倡导团体,包括地方堕胎基金,正在提醒医生他们的权利,并鼓励医疗专业人员不要向当局报告可能堕胎的病人。即使在那些允许堕胎的人在法律上很容易受到伤害的州,如果病人怀疑他们服用了堕胎药,医生也没有被要求向警方报告。“作为医学界,我们必须强化这一事实,”法索说。“没有强制性的报告法律,如果你举报某人,你就侵犯了”病人的隐私。

即使有了所有这些知识和准备,支持者和提供者表示,很难准确预测如果罗伊案件被推翻他们会看到什么。一些民主党主导的州正在采取措施保护堕胎提供者,并增加堕胎手术的资金。米非司酮仿制药制造商将在6月8日举行的听证会上挑战密西西比州对堕胎药的限制。“援助通道”(Aid Access)的提供者皮特尼说,药物堕胎可能会减少需要到其他州去堕胎的人数,但他称这是“解决更大的通道问题的创可贴”。她预测,如果Roe案件的判决被推翻,不安全堕胎将会增加,而提供堕胎服务的人,其中许多人多年来一直在低预算下工作,将很难提供服务。皮特尼说:“在此之前,堕胎界已经捉襟为肘了。”“但工作将变得更加困难。”

援助通道组织的冈珀特说,到目前为止,美国法律并没有阻止她向任何州邮寄药物。但是,即使立法者加倍努力,并试图阻止她为美国服务,安全、有效的堕胎药物的存在意味着魔鬼已经从瓶子里出来了。

“他们也许能阻止我,但这并不意味着他们能阻止药物流产,”冈佩茨说。“你不能阻止女性通过药物获得安全堕胎。他们永远不会停止这种行为。”